一人大病,全家返贫,这是不少困难家庭的生活写照。如何缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”?为保障困难群众基本医疗权益,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,编密织牢保障基本民生安全网,近日,自治区政府下发《关于全面开展重特大疾病医疗救助工作的通知》(简称《通知》),全面开展重特大疾病医疗救助工作。
按照《通知》,我区5类患有27种重特大疾病并造成医疗和家庭生活困难的城乡居民,在经过各种医疗保险补偿后,还可申请获得一定金额的现金救助。
1 大病保险,去年最高获赔近50万
城镇居民医保、新农合的参保人员,因大病发生高额医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人自负费用超过一定额度的,还能得到大病保险的“二次赔付”。
钦州市钦南区的农民老黄便是受益者之一。2015年,老黄因不小心从3米高处跌落致小腿畸形和严重感染,前后3次住院共花费了近44万元医疗费,新农合封顶报销8万后,个人仍然需要自付35万元的高昂费用。正是有了大病保险,他从商业保险机构又获得大病补偿27.27万元,自己需承担的费用一下便减少到8.07万元,大大缓解了老黄的医疗负担。
目前,广西大病保险个人当年得到的最高赔付为48.91万元。最高赔付案件是发生在去年9月,北海合浦县的赵先生突患急性重症胰腺炎,先后治疗花费了91万元医疗费,新农合报销后仍需自行承担80余万元。赵先生家里为了治病,当时已经变卖家产,四处借钱,非常困难。承办北海大病保险的保险机构在得知情况后,立即启动快速理赔机制,在参保人尚未出院的情况下,先行赔付30万元,极大地缓解了赵先生的燃眉之急。
近日,记者从自治区医改办了解到,自2012年我区在柳州、钦州两市启动城乡居民大病保险试点工作取得一定成效后,2015年,正式启动城乡居民大病保险全覆盖工作,目前已经实现全区城乡居民大病保险全覆盖和全面理赔,截至2015年10月,已赔付24.28万人次,最高赔付近50万元。
2 5类人员27种疾病政府来救助
如果城乡居民没有加入城乡居民医保或新农合,或是在得到医保救助仍不能承受医疗费用支出时,如何解决大病医疗支出的沉重负担?
对于我区的重特大疾病医疗救助工作来说,大病保险只是其中一部分。据介绍,即将在我区全面铺开的大病救助工作,其救助对象有5类人员(见相关链接),除了享受基本医疗保险待遇的群众,特困供养人员、最低生活保障家庭成员也都纳入了救助对象。其中,一、二、三类人员是重特大疾病医疗救助的重点救助对象,四、五类人员由各地根据筹资情况逐步纳入重特大疾病医疗救助范围。
如何才能享受大病救助?据介绍,当救助对象患了规定范围内的27种重特大疾病,在经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险补偿(报销)后,一次诊疗过程或同一病种年度累计个人自负的合规医疗费用仍超过3万元的,将纳入重特大疾病医疗救助。
当年出生,但出生时间超过基本医疗保险缴费期的新生儿(婴儿),实行“母婴捆绑”政策,随符合重特大疾病医疗救助条件的母亲纳入重特大疾病救助(救助标准和封顶线视同一个人)。
3 特殊病种门诊也可报销
据了解,重特大疾病医疗救助一般不设门诊救助。然而,患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的一、二类人员,可按照相关办法中有关门诊救助的规定执行。如患终末期肾病(慢性肾脏病第五期)、耐多药肺结核、血友病。需长期门诊治疗的救助对象,门诊治疗费用计入重特大疾病住院医疗救助费用。
对于住院治疗的大病患者来说,一类人员(含未参合参保的特困人员)的重特大疾病住院医疗救助,按应计入救助费用的100%给予救助,年累计救助最高限额为1万元;二类人员的重特大疾病住院医疗救助,按应计入救助费用的80%给予救助,年累计救助最高限额为5000元。未参合参保的二类人员,其应计入救助费用相应减半;三、四、五类人员的重特大疾病住院医疗救助,按应计入救助费用的70%给予救助,年累计救助最高限额为3000元。
救助对象为《通知》规定的一、二、三类人员的,可向户口所在地街道办(乡镇政府)提出申请,经县级民政部门调查、认定、审批之后获得救助。四、五类人员的救助程序由各地参照有关文件自行制定,这两类人员今后可在当地咨询具体程序。
4 “一站式”服务方便群众就诊报销
为了解决群众报销需多方奔波的问题,广西在全国率先提出建立自治区一级的“一站式”即时结算系统建设要求。截至2015年12月,广西大病保险前期试点基本实现“一站式”即时结算服务上线,并在柳州等地实现全市即时结算全覆盖。
在大病救助全面铺开工作中,《通知》要求,全区各地也要结合基本医疗保险、大病保险和医疗救助工作实际,加快完善“一站式”即时结算机制,依托现有的医疗救助信息系统建立重特大疾病医疗救助即时结算系统,实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助信息管理系统的互联互通,以及各项基本医疗保障制度之间需要的患者、诊疗、医疗费用等信息的共享,方便救助对象就医诊治,在材料申报、信息核对上尽量减少对救助对象的要求。
同时,定点医疗机构要开设医疗救助与基本医疗保险、大病保险同步结算的缴费窗口,张贴医疗救助就医指南,定期公布医疗救助情况,接受社会监督。相关部门要交换共享重特大疾病医疗救助对象的补偿(报销)数据,重点救助对象所发生的医疗费用先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付部分,救助对象只支付自负部分。
相关链接
大病救助的5类人员
一类人员:特困供养人员;
二类人员:最低生活保障家庭成员;
三类人员:享受城镇职工医疗保险或城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇(以下统称为相关基本医疗保险)的城乡低收入家庭成员;
四类人员:享受相关基本医疗保险待遇,因高额医疗费用超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭成员;
五类人员:享受相关基本医疗保险待遇,县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
27种疾病可享受大病救助
儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期,包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗)、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死(急性期)、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺。(记者 梁 莹)
